Тревожные расстройства — одна из областей психопатологии, в которой клинические психологи и психиатры лучше всего подготовлены для улучшения качества жизни своих клиентов.
Психоаналитическая Психотерапия
Психоаналитическая терапия использовалась для лечения пациентов с тревожными расстройствами с тех пор, как Фрейд опубликовал свои основополагающие статьи на рубеже 20-го века. Акцент в этом типе лечения делается на понимании бессознательных мотивов, которые предположительно лежат в основе симптомов пациента. Хотя многие терапевты продолжают использовать эту стратегию, в клинических исследованиях с не была доказана ее эффективность.
Систематическая Десенсибилизация и Экспозиция
Как и психоанализ, поведенческая терапия изначально была разработана с целью лечения тревожных расстройств, в частности фобий. Первой широкое распространение получила процедура под названием систематическая десенсибилизация. При десенсибилизации клиента сначала учат прогрессивной мышечной релаксации. Затем терапевт выстраивает иерархию раздражителей, которых боится клиент, начиная с тех предметов, которые вызывают лишь небольшое волнение, и заканчивая теми, которые вызывают наибольший страх. Затем используется техника экспозиции, когда клиент находится в расслабленном состоянии, он или она представляет себе самый нижний элемент в иерархии. Этот предмет предъявляется повторно до тех пор, пока человек не перестанет испытывать усиление беспокойства при размышлениях об объекте или ситуации. Этот процедура повторяется несколько раз по мере того, как клиент систематически продвигается вверх по иерархии, последовательно сталкиваясь с образами стимулов, которые изначально были оценены как более пугающие.
За годы, прошедшие с тех пор, как была первоначально предложена систематическая десенсибилизация, использовалось множество различных вариаций этой методики. Важнейшая особенность лечения включает экспозицию (систематическое предъявление) раздражителя, вызывающего страх. Некоторые данные указывают на то, что прямая («in vivo») экспозиция работает лучше, чем воображаемая. Несколько продолжительных предъявлений могут быть столь же эффективными, как и более продолжительная последовательность коротких предъявлений. Другой вариант предъявления наоборот начинается с самых пугающих стимулов. Все эти варианты базовой методики показали свою эффективность при лечении фобических расстройств.
Лечение панического расстройства часто включает две специфические формы экспозиции.
- Ситуационная экспозиция: используется для лечения избегания при агорафобии. При выполнении этой процедуры человек неоднократно оказывается в ситуациях, которые ранее избегались. К ним часто относятся многолюдные общественные места, такие как торговые центры и кинотеатры, а также автобусы и метро.
- Внутренняя (интероцептивняя) экспозиция: направлена на уменьшение страха человека перед своими внутренними телесными ощущениями, которые часто возникают в начале панической атаки, такими как учащенное сердцебиение и дыхание, а также головокружение. Это достигается за счет того, что человек выполняет определенные действия, которые вызывают такие физические ощущения, например, крутится на вращающемся кресле, бегает на месте или дышит через узкую соломинку, в зависимости от типа ощущений, которых человек боится и которых избегает. Результаты исследований показывают, что интероцептивная экспозиция является одним из наиболее важных компонентов психологического лечения панического расстройства.
Мышечная Релаксация и Дыхательная Гимнастика
Поведенческие терапевты уже много лет используют методики релаксации. Мышечная релаксация обычно включает в себя обучение клиента попеременному напряжению и расслаблению определенных групп мышц при медленном и глубоком дыхании. Этот процесс часто описывается клиенту как активный навык совладания с ситуацией, которому можно научиться путем последовательной практики и который можно использовать для управления тревогой и беспокойством. Результаты исследований показывают, что релаксация является полезной формой лечения различных форм тревожного расстройства особенно в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией.
Дыхательная гимнастика – это методика, которая включает объяснения негативных последствий гипервентиляции и, в качестве противодействия, отработку техники медленного дыхания. Ее часто используют в лечении панического расстройства. Человек учится контролировать свое дыхание путем многократной практики, используя мышцы диафрагмы, а не грудной клетки, чтобы делать медленные глубокие вдохи. Хотя дыхательная гимнастика является полезным элементом в лечении панического расстройства, задействованные механизмы не совсем ясны. Простое снижение частоты дыхания, по-видимому, не является основным эффектом этой техники. Некоторые психологи считают, что этот методика работает за счет большего расслабления или за счет того, что человек ощущает больший контроль над собой и ситуации в целом.
Когнитивная терапия
Когнитивная терапия широко используется при лечении тревожных расстройств. Процедура лечения при тревожных расстройствах аналогична методам, применяемым при лечении депрессии. Психологи помогают клиентам найти убеждения, которые имеют отношение к их проблеме, распознать связь между этими мыслями и деструктивными эмоциональными реакциями (такими как длительная тревога) и исследовать факты, которые поддерживают или опровергают эти убеждения, а также учат клиентов более эффективным способам интерпретации событий.
В случае тревожных расстройств когнитивная терапия обычно дополняется поведенческими методами. Лечение панического расстройства, например, включает когнитивный компонент в дополнение к мышечной релаксации.
Анализ ошибок. Первый аспектов когнитивного метода включает анализ ошибок в оценке жизненных ситуаций. Типичными примерами ошибочной логики может быть поспешный вывод без рассмотрения всех аргументов, чрезмерное обобщение («тройка по биологии говорит, о том что я никогда не стану врачом»), мышление по типу «все или ничего» (предположение о том, что одна ошибка означает полную неудачу), и так далее.
Декатастрофизация. Второй аспект когнитивного метода для пациентов с паническими атаками называется декатастрофизацией. В этой методика психолог просит клиента представить, что бы произошло, если бы его или ее худший сценарий развития событий действительно стал реальностью. Затем к этой ситуации применяются те же принципы, которые используются при исследовании ошибочной логики. Психолог может сказать: «Я не думаю, что вы провалите экзамен. Но что произойдет, если вы его все таки провалите?» Первоначальная реакция клиента может быть катастрофической («Я умру». «Мои родители убьют меня». «Я вылечу из школы»). Однако при более тщательном анализе клиент может согласиться с тем, что эти негативные прогнозы на самом деле представляют собой грубые преувеличения, основанные на когнитивных ошибках. За обсуждениями на терапевтическом сеансе в течение недели следует обширная практика и домашние задания. В качестве одного из способов оценки точности своих собственных гипотез клиентов поощряют записывать прогнозы, которые они делают в отношении конкретных ситуаций, а затем отслеживать фактические результаты.
Противотревожные Препараты
Фармакотерапия – это наиболее эффективный и наиболее часто используемый биологический метод лечения тревожных расстройств. Было обнаружено, что можно использовать несколько типов лекарств. Они часто используются в сочетании с психологическим лечением
Для лечения тревожных расстройств используются различные средства, дающие разный эффект.
Бензодиазепины / Наиболее часто используемые транквилизаторы относятся к классу препаратов, известных как бензодиазепины, которые включают диазепам (Валиум) и алпразолам (Ксанакс). Эти препараты уменьшают многие симптомы тревоги, прежде всего бдительность и такие телесные симптомы как повышенное напряжение мышц, сердцебиение, повышенное потоотделение и желудочно-кишечные расстройства. Они относительно мало влияют на склонность человека к беспокойству и размышлениям. Бензодиазепины были наиболее широко назначаемой формой психиатрических препаратов до 1990-х годов.
Бензодиазепины связываются со специфическими рецепторными участками мозга, которые обычно связаны с нейротрансмиттером, известным как ГАМК. Бензодиазепины, которые усиливают активность нейронов ГАМК, бывают двух типов в зависимости от скорости их выведения из организма. Некоторые из них, такие как алпразолам, абсорбируются и выводятся быстро, тогда как другие, такие как диазепам, всасываются и выводятся медленно.
Было показано, что бензодиазепины эффективны при лечении генерализованного тревожного расстройства и социофобии. Эффекты лекарств наиболее очевидны на ранних этапах лечения. Долгосрочные эффекты бензодиазепинов (после шести месяцев лечения) точно не установлены. Как правило, они не приносят пользы пациентам с определенными фобиями.
У многих пациентов с паническим расстройством и агорафобией возникает рецидив, если они прекращают прием лекарств. Психотерапия (в частности техника экспозиции) может быть предпочтительной формой лечения для пациентов с диагнозом паническое расстройство с агорафобией из-за высокой частоты рецидивов, которые наблюдались после отмены алпразолама.
Типичные побочные эффекты бензодиазепинов включают седативный эффект, сопровождающийся легкими психомоторными и когнитивными нарушениями. Эти препараты могут, например, увеличить риск автомобильных аварий, поскольку они нарушают моторику. Они также могут привести к проблемам с вниманием и памятью, особенно у пожилых пациентов.
Наиболее серьезным побочным эффектом бензодиазепинов является их способность вызывать привыкание. Приблизительно 40 процентов людей, принимающих бензодиазепины в течение шести и более месяцев, будут демонстрировать симптомы отмены, если лечение будет прекращено. Синдром отмены включает повторное появление тревоги, соматических жалоб, проблем с концентрацией внимания и нарушения сна. Они наиболее тяжелы у пациентов, которые резко прекращают прием бензодиазепинов, которые быстро выводятся из организма, таких как алпразолам.
Азапироны / Другой класс противотревожных препаратов, известный как азапироны, включает препараты, воздействующие на совершенно иные рецепторы, чем бензодиазепины. Азапироны не подавляют активность нейронов ГАМК, а действуют на передачу серотонина. Наиболее часто применяемый в клинической практике азапирон известен как буспирон. Исследования плацебо-контролируемых результатов показывают, что буспирон эффективен при лечении генерализованного тревожного расстройства. Некоторые врачи считают, что буспирон предпочтительнее бензодиазепинов, потому что он не вызывает сонливости. Недостатком является то, что пациенты не так быстро избавляются от симптомов тяжелой тревоги при приеме буспирона, как при приеме бензодиазепинов.
Антидепрессанты
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) стали ведущей формой лечения почти всех форм тревожного расстройства. К ним относятся такие препараты, как флуоксетин (Прозак), флувоксамин (Лувокс), сертралин (Золофт) и пароксетин (Паксил). Исследования показывают, что они, по крайней мере, так же эффективны, как и другие, более традиционные формы антидепрессантов, в уменьшении симптомов различных тревожных расстройств. У них также меньше неприятных побочных эффектов, они безопаснее в использовании, а реакции отмены менее выражены после прекращения их приема. Таким образом, СИОЗС теперь считаются препаратами первого выбора для лечения панического расстройства и социофобии.
Имипрамин (тофранил), трициклический антидепрессант, уже более 40 лет используется для лечения пациентов с паническим расстройством. Большое количество двойных слепых плацебо-контролируемых исследований показывает, что его использование дает положительные результаты. Психиатры часто предпочитают имипрамин противотревожным средствам для лечения панического расстройства, потому что пациенты с меньшей вероятностью станут зависимыми от этого препарата, чем от сильнодействующих бензодиазепинов, таких как алпразолам.
Трициклические антидепрессанты используются реже, чем СИОЗС, потому что они вызывают несколько неприятных побочных эффектов, включая увеличение веса, сухость во рту и чрезмерную стимуляцию (иногда называемую «амфетаминоподобной» реакцией). Некоторые из побочных эффектов (например, чувство беспокойства, нервозности, головокружения и проблемы со сном) расстраивают пациентов, поскольку напоминают симптомы тревоги. Побочные эффекты часто заставляют пациентов преждевременно прекращать лечение.
ДОЛГОВРЕМЕННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОТИВОТРЕВОЖНОГО ЛЕЧЕНИЯ. На практике для лечения тревожных расстройств часто используются психологические и биологические методы. Выбор конкретных методов лечения зависит от тех симптомов, которые есть у человека. Возможные преимущества и затраты комбинированного лечения с помощью лекарств и психологических процедур следует изучить более тщательно. Текущие данные свидетельствуют о том, что пациенты, которые получают как лекарства, так и психотерапию, могут поправиться в краткосрочной перспективе, но пациенты, использующие только когнитивно-поведенческую терапию, могут добиться большего успеха в долгосрочной перспективе из-за трудностей, которые могут возникнуть при прекращении приема лекарств.
